tarif – RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT UNIVERSITAS ANDALAS

Tarif Layanan Umum*

Daftar Tarif Layanan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Andalas Kategori Layanan Umum (Dokter Gigi Umum dan Spesialis)
No	Jenis Layanan	Satuan	Dokter Gigi Umum	Dokter Gigi Spesialis
1	Pendaftaran
	Pasien baru	Pasien	Rp ,-	Rp ,-
	Pasien lama	Pasien	Rp ,-	Rp ,-
	Konsultasi dan pemeriksaan	Pasien	Rp ,-	Rp ,-
	Konsultasi	Pasien	Rp ,-	Rp ,-

2	Kedokteran Gigi Anak/Pedodonsi
	Preventif
	Topikal aplikasi fluor	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Fissure sealant GIC	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Fissure sealant composite	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PRR	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Oral profilaksis	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Kontrol perawatan	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Bedah Mulut
	Pencabutan gigi desidui dengan CE	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pencabutan gigi desidui dengan infiltrasi	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pencabutan gigi permanen	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pencabutan tidak jadi	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Kontrol perawatan	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Konservasi Gigi
	Tumpatan GIC kecil	Kavitas	Rp ,-	Rp ,-
	Tumpatan GIC sedang	Kavitas	Rp ,-	Rp ,-
	Tumpatan GIC besar	Kavitas	Rp ,-	Rp ,-
	Tumpatan resin komposit	Kavitas	Rp ,-	Rp ,-
	SSC	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Trepanasi (tanpa dressing)	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pulp capping + tambalan sementara	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pulp capping + tambalan resin komposit	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pulpotomi gigi desidui	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pulpotomi gigi permanen	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (BAP termasuk dressing)	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Preparasi saluran akar gigi desidui (termasuk dressing)	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (Dressing ChKM, Cresophen, Eugenol )	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (Dressing CaOH)	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (Obturasi gigi desidui 1 saluran akar)	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (Obturasi gigi desidui 2 saluran akar)	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (Obturasi gigi desidui 3 saluran akar)	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Devitalisasi pulpa	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Kontrol perawatan	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Apeksifikasi dengan Ca(OH)	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Apeksifikasi dengan MTA pada 1 saluran akar	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Ortodonsia
	Space maintaner	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Space regainer	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Cetak alginat 1 rahang	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Cetak alginat 2 rahang	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Kontrol perawatan	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-

3	Penyakit Mulut
	Pemeriksaan awal	Kunjungan	Rp ,-	Rp ,-
	Pemeriksaan recall /kontrol	Kunjungan	Rp ,-	Rp ,-
	Oral hygiene care (sedang)	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Oral hygiene care (berat)	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Terapi stomatitis	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Terapi traumatic ulcer	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Terapi oral herpes	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Terapi oral candidiasis	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Terapi oral lichen plannus	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Terapi oral pemphigus vulgaris	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Scalling pasien immunocompromised dan eliminasi focus infeksi	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Selektif grinding	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-

4	Konservasi Gigi
	Tumpatan GIC kecil	Kavitas	Rp ,-	Rp ,-
	Tumpatan GIC sedang	Kavitas	Rp ,-	Rp ,-
	Tumpatan GIC besar	Kavitas	Rp ,-	Rp ,-
	Tumpatan resin komposit kelas I, III, V	Kavitas	Rp ,-	Rp ,-
	Tumpatan resin komposit kelas II, IV	Kavitas	Rp ,-	Rp ,-
	Tumpatan resin komposit sandwich pada gigi vital	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Tumpatan resin komposit sandwich pada gigi non vital	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Tumpatan resin komposit kelas I pasca PSA	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Tumpatan resin komposit kelas II, IV pasca PSA	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Resementasi dengan GIC	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Resementasi dengan resin komposit	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Inlay/ Onlay/ Overlay/ Crown Metal	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Inlay/ Onlay/ Overlay/ Crown PFM	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Inlay/ Onlay/ Overlay/ Crown Emax	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Inlay/ Onlay/ Overlay/ Crown Zirconia	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Indirect veneer	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Direct composite veneer	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Fiber post + core	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pasak logam	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Trepanasi (tanpa dressing)	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pulp capping	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pulp capping + tumpatan sementara	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pulp capping + tumpatan resin komposit	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pulpotomi gigi permanen	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (BAP dengan dressing)	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (Dressing ChKM, Cresophen, Eugenol )	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (Dressing CaOH)	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (Preparasi saluran akar teknik step back termasuk dressing )	Kunjungan	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (Preparasi saluran akar teknik crown down termasuk dressing )	Kunjungan	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (Obturasi gigi permanen 1 saluran akar)	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (Obturasi gigi permanen 2 saluran akar)	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (Obturasi gigi permanen 3 saluran akar)	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA (Obturasi gigi permanen 4 saluran akar)	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA one visit 1 saluran akar	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA one visit 2 saluran akar	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA one visit 3 saluran akar	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	PSA one visit 4 saluran akar	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Devitalisasi pulpa	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Apeksifikasi dengan Ca(OH)	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Apeksifikasi dengan MTA pada 1 saluran akar	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Penutupan perforasi dengan MTA	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Bleaching non vital (walking bleach )	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Bleaching gigi vital	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Cetak alginat 1 rahang	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Cetak alginat 2 rahang	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Cetak double impression	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Tumpatan sementara	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Kontrol perawatan	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-

5	Periodonsi
	Scalling ultra sonik ringan	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Scalling ultra sonik sedang	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Scalling ultra sonik berat	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Scalling ultra sonik berat	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Kuretase	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Kuretase (dengan pack )	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Splinting dengan wire composite	Regio	Rp ,-	Rp ,-
	Splinting dengan fiber composite	Gigi Pertama	Rp ,-	Rp ,-
	Splinting dengan fiber composite	Gigi Selanjutnya	Rp ,-	Rp ,-
	Reparasi splinting dengan resin komposit	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Nightguard	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Desensitivitas/ hipersensitivitas	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Occlusal adjustment	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Gingivektomi/ gingivoplasti	Regio	Rp ,-	Rp ,-
	Frenektomi	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Bedah flap	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Bedah flap dengan bone graft	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Operkulektomi	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Kontrol plak + DHE	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Kontrol skeling	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Kontrol pasca bedah	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-

6	Bedah Mulut
	Pencabutan	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pencabutan dengan penyulit	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pencabutan dengan CE	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Pencabutan tidak jadi	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Alveolektomi per tonjolan alveolus gigi	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Odontektomi ringan	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Odontektomi sedang	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Odontektomi berat	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Fiksasi fraktur dengan kawat RA/RB	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Fiksasi fraktur dengan kawat RA dan RB	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Fiksasi fraktur dengan arch bar RA/RB	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Fiksasi fraktur dengan arch bar RA dan RB	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Melepas fiksasi	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Enukleasi kista kecil	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Enukleasi kista sedang	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Enukleasi kista besar	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Perawatan dry socket	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Jahitan per simpul/ 1-3 jahitan	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Buka jahitan	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Kontrol pasca bedah	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-

7	Prostodonsi
	GTP akrilik	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	GTP kerangka logam	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	GTSL akrilik (basis + 1 gigi pertama)	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	GTSL akrilik tambahan gigi berikutnya	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	GTSL kerangka logam bilateral (basis + 1 gigi pertama)	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	GTSL kerangka logam sadle (basis + 1 gigi pertama)	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	GTSL kerangka logam gigi berikutnya	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Inlay/ Onlay/ Overlay/ Crown Metal	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Inlay/ Onlay/ Overlay/ Crown PFM	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Inlay/ Onlay/ Overlay/ Crown Emax	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Inlay/ Onlay/ Overlay/ Crown Zirconia	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	GTC PFM	Per unit	Rp ,-	Rp ,-
	GTC Zirconia	Per unit	Rp ,-	Rp ,-
	GTC Cantilever	Per unit	Rp ,-	Rp ,-
	Marryland porselen	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Splint oklusal	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Pasak logam	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Fiber post + core	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Reparasi protesa	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Rebasing protesa	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Temporary crown per unit	Protemp	Rp ,-	Rp ,-
	Resementasi crown sementara	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Sementasi/ resementasi dengan GIC	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Sementasi/ resementasi dengan resin komposit	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Kontrol	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-

8	Ortodonsi
	Cetak alginat 1 rahang	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Cetak alginat 2 rahang	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Peranti ortodonti cekat	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Peranti ortodonti cekat self ligating	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Peranti fungsional	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Peranti orto lepasan	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Fix retainer	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Clear retainer	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Kontrol peranti cekat	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Kontrol peranti lepasan	Tindakan	Rp ,-	Rp ,-
	Lepas behel	Rahang	Rp ,-	Rp ,-
	Bracket lepas	Gigi	Rp ,-	Rp ,-
	Bracket hilang	Gigi	Rp ,-	Rp ,-

9	Radiologi
	Foto
	Periapikal	per unit	Rp ,-	Rp ,-
	Bitewing	per unit	Rp ,-	Rp ,-
	Oklusal	per unit	Rp ,-	Rp ,-
	Panoramik (OPG)	per unit	Rp ,-	Rp ,-
	Sefalometri	per unit	Rp ,-	Rp ,-
	PA/AP dll	per unit	Rp ,-	Rp ,-
	CBCT	per unit	Rp ,-	Rp ,-
	CBCT TMJ	per unit	Rp ,-	Rp ,-
	Konsultasi
	Layanan Konsultasi	Pasien	Rp ,-	Rp ,-
	Soft
	Periapikal, Bitewing, Oklusal, Panoramik, Sefalometri	per unit	Rp ,-	Rp ,-
	CBCT	per unit	Rp ,-	Rp ,-

Tarif Layanan IGD*

Daftar Tarif Layanan Rumah Sakit Gigi dan Mulut Universitas Andalas Kategori Layanan Rawat Inap, IGD dan Laboratorium
No	Jenis Layanan	Satuan	Tarif

1	Rawat Inap
	Kelas Utama	Per Hari	Rp ,-
	Kelas III	Per Hari	Rp ,-
	Visite dr umum	Per Kunjungan	Rp ,-
	Konsul dr Spesialis	Per Kunjungan	Rp ,-
	Visite dr Spesialis	Per Kunjungan	Rp ,-
	EKG	Per Tindakan	Rp ,-
	Nebulisasi	Per Tindakan	Rp ,-
	NGT	Per Tindakan	Rp ,-
	Kateter	Per Tindakan	Rp ,-
	Infus	Per Tindakan	Rp ,-
	Injeksi per 1 obat	Per Tindakan	Rp ,-
	Oksigen/jam	Per Tindakan	Rp ,-
	Redresing Kecil	Per Tindakan	Rp ,-
	Redresing Sedang	Per Tindakan	Rp ,-
	Redresing Besar	Per Tindakan	Rp ,-
	Suction	Per Tindakan	Rp ,-
	Personal Hygiene	Per Tindakan	Rp ,-

2	IGD
	Konsul dr umum pagi/sore	Per Pasien	Rp ,-
	Konsul dr umum malam	Per Pasien	Rp ,-
	WT ringan	Per Tindakan	Rp ,-
	WT sedang	Per Tindakan	Rp ,-
	Cous alenum(telinga/hidung/mata)	Per Tindakan	Rp ,-
	Hecting 1 jahitan	Per Tindakan	Rp ,-
	EKG	Per Tindakan	Rp ,-
	Nebulisasi	Per Tindakan	Rp ,-
	NGT	Per Tindakan	Rp ,-
	Kateter	Per Tindakan	Rp ,-
	Infus	Per Tindakan	Rp ,-
	Surat Keterangan Sehat	Per Surat	Rp ,-
	Surat Keterangan buta warna	Per Surat	Rp ,-
	Ekstraksi serumen	Per Tindakan	Rp ,-
	Oksigen/jam	Per Jam	Rp ,-
	Ekstraksi kuku	Per Tindakan	Rp ,-
	Buka jahit <6 jahitan	Per Jahitan	Rp ,-
	Buka jahit 6-10 jahitan	Per Jahitan	Rp ,-
	Insisi abses kecil	Per Tindakan	Rp ,-
	Insisi abses sedang	Per Tindakan	Rp ,-
	Eksisi klavus	Per Tindakan	Rp ,-
	Tampon hidung(epistaksis)	Per Tindakan	Rp ,-
	Ekplorasi luka kecil/tertusuk benda kecil	Per Tindakan	Rp ,-
	Pasang spalk/bidai 1 ekstremitas	Per Tindakan	Rp ,-
	Sirkumsisi (dr Umum)	Per Tindakan	Rp ,-

3	Laboratorium
	Asam Urat	Per Tindakan	Rp ,-
	Glukosa	Per Tindakan	Rp ,-
	Kolesterol	Per Tindakan	Rp ,-

* Info Lebih Lanjut Silahkan Hubungi Costumer Care Kami.